L’objectif poursuivi avec la souscription d’un contrat d’assurance est de se prémunir contre les conséquences financières qui peuvent résulter de la réalisation d’un risque pour lequel on est assuré.

Si l’assureur est tenu de vous indemniser lorsque le sinistre se réalise, très souvent vous faites face à un refus de la part de votre assureur sans en connaître véritablement les raisons. Dans ces conditions, recourir à un spécialiste de l’assurance peut s’avérer nécessaire pour connaître, comprendre et faire valoir vos droits.

Les difficultés avec l’assurance sont très souvent dues à un refus de prise en charge ou à une contestation du montant de l’indemnisation.

Le refus de prise en charge de l’assureur

L’assureur peut refuser de vous indemniser pour plusieurs raisons. Il peut opposer un refus de prise en charge pour déclaration tardive, défaut de mobilisation de la garantie, application d’une clause d’exclusion de garantie…

Dans tous les cas de refus de prise en charge de la part de votre assureur, ne vous précipitez pas pour répondre. En effet, il est très important de prendre connaissance du motif de refus qui vous est opposé et de vérifier le contenu de votre contrat d’assurance.

Le refus pour déclaration tardive

Le délai pour déclarer le sinistre est toujours prévu dans le contrat. Ce délai de déclaration ne peut être inférieur à 5 jours ouvrés sauf quelques exceptions prévues légalement. Notamment, en cas de vol, le délai de déclaration est ramené à 2 jours ouvrés il est également réduit à 24h en cas de mortalité du bétail.

Votre contrat d’assurance peut prévoir des délais plus longs. Quel que soit le délai fixé, il peut aussi être prolongé d’un commun accord entre les parties. 

Le délai de déclaration court à partir du moment où vous avez eu connaissance de la réalisation du sinistre. Si vous déclarez le sinistre au-delà de la période prévue dans le contrat, l’assureur peut vous opposer une déchéance de garantie sous certaines conditions.

L’assureur doit :

• Prévoir une clause de déchéance de garantie pour déclaration tardive dans le contrat d’assurance ; 
• Cette déchéance ne peut être opposée à l’assuré que si l’assureur établit que le retard dans la déclaration lui a causé un préjudice.

Enfin, dans tous les cas, l’assureur ne peut vous opposer une déclaration tardive lorsque ce retard est dû à un cas fortuit ou un cas de force majeure.

Cette clause de déchéance de garantie doit être rédigée en caractères très apparents c’est-à-dire qu’elle doit se distinguer des autres clauses dans le contrat, notamment par des caractères de couleur, gras, souligné, encadré…

En pratique, si vous vous voyez opposer un refus d’indemnisation pour déclaration tardive, vous pouvez envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception (RAR) de contestation à l’assureur.

En effet, ce dernier au-delà du fait qu’il y ait eu une déclaration de sinistre hors délai, doit rapporter la preuve que le retard lui a causé un préjudice.

Preuve difficile à rapporter et très souvent rejetée, en pratique, par les juges.

En revanche, même lorsque l’assureur ne peut se prévaloir de la déclaration tardive, une déclaration faite par l’assuré plus de deux ans après la connaissance du sinistre se heurterait à la prescription biennale (propre au droit des assurances et applicable dans les seules relations assuré, assureur).

Relatif aux conditions de la garantie

Lorsque l’assureur soutient que les conditions de mobilisation de votre garantie ne sont pas réunies, il est indispensable de vérifier les termes de votre contrat.

D’abord il vous faut reprendre les garanties souscrites. Elles peuvent être retrouvées sur vos conditions particulières ou votre attestation d’assurance. Ensuite, il est nécessaire de reprendre les hypothèses d’indemnisation de chaque garantie figurant selon les cas sur les conditions générales, la notice d’information, les conventions spéciales ou plus rarement sur vos conditions particulières.

Cette première étape vous permet de vérifier si le refus de votre assureur est justifié ou non. Elle vous permet également de pouvoir contester le refus en vous basant sur des points précis de votre contrat d’assurance.

Cette contestation devra se faire par courrier RAR. Vous devez expliciter les raisons de votre contestation et inviter l’assureur à reconsidérer sa position.

L’envoi de ce recommandé a pour but de régler ce différend à l’amiable. De ce fait, l’assureur pourrait reconsidérer sa position et vous faire une offre d’indemnisation. Toutefois, il est à noter que le plus fréquemment, l’assureur maintient sa position.

Dans cette situation, vous pourrez saisir le médiateur de l’assurance dont les coordonnées doivent figurer dans votre contrat d’assurance.

Il peut être saisi directement sur le site internet de la médiation de l’assurance en remplissant un formulaire ou par envoi d’une lettre RAR avec en pièce jointe le courrier de refus de la part de l’assureur. À la suite de la réception de votre dossier, le médiateur rendra un avis.

Très souvent les assureurs suivent l’avis du médiateur, mais il ne s’agit pas d’une obligation. Ainsi, si le médiateur statue en votre faveur et que l’assureur décide de ne pas appliquer l’avis vous devrez saisir la juridiction compétente.

Par ailleurs, l’assurance peut refuser l’indemnisation d’un sinistre en application d’une clause d’exclusion. Ces clauses diffèrent d’une assurance à une autre. Néanmoins, il existe des clauses d’exclusion qu’on retrouve pratiquement dans tous les contrats. Par exemple, des clauses d’exclusion de garantie pour faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré. La clause d’exclusion a pour conséquence de priver le bénéficiaire d’un contrat d’assurance, d’une indemnisation.

De ce fait, elle est strictement encadrée par la loi et la jurisprudence. D’abord sur la forme, la clause d’exclusion doit, comme la clause de déchéance de garantie, être rédigée en caractères très apparents c’est-à-dire qu’elle doit attirer l’attention de l’assuré dès la lecture de son contrat d’assurance. Ensuite, sur le fond, la clause d’exclusion de garantie doit être formelle et limitée. En ce sens, la clause ne doit pas présenter un caractère général.

Elle doit faire référence à des circonstances ou obligations définies avec précision afin que l’assuré puisse connaître l’étendue exacte de sa garantie. Par conséquent, si la clause ne remplit pas toutes ces conditions, elle ne pourra s’appliquer.

La sanction prévue est que la clause est réputée non écrite et par voie de conséquence, l’assureur ne peut s’en servir pour vous opposer un refuse et sera donc tenu de vous indemniser. Il en est ainsi même si la clause d’exclusion est rédigée en caractères très apparents mais qu’elle n’est pas formelle et limitée et vice versa.

Si vous faites face à cette situation, il est conseillé de se rapprocher d’un spécialiste en assurances pour contester la validité de la clause d’exclusion.

Contester le montant de l’indemnisation

À la suite de la déclaration de sinistre, si l’assureur ne vous oppose pas un refus de garantie, il est tenu de vous faire une offre d’indemnisation.

L’offre est très souvent faite à la suite d’une expertise, de la réception d’un devis ou d’une facture pour les travaux effectués en cas de dommages aux biens ou en cas de dommages corporels, à compter de la réception du rapport de l’expertise médicale sur les postes de préjudices à indemniser.

En cas d’accident de la circulation, une offre doit être faite dans le délai de 3 mois à compter de la demande d’indemnisation de la victime ou un délai maximum de 8 mois à compter de l’accident.

Le propre de l’assurance est de vous remettre dans la situation dans laquelle vous vous trouviez avant le sinistre. En assurance responsabilité civile, le maître mot est d’indemniser tout le préjudice mais rien que le préjudice. Ainsi, l’assurance ne doit pas vous appauvrir mais ne doit pas non plus être un moyen d’enrichissement.

A la réception de l’offre de l’assureur, si vous estimez que le montant de l’indemnisation est faible, vous pouvez toujours contester l’offre. Afin que la contestation ait une chance d’aboutir, il est préférable de ne pas se limiter à adresser un simple courrier de refus. Un courrier avec une contre-proposition fondée sur des documents précis (devis, évaluation d’expert d’assuré …) a plus de chance d’aboutir. 

C’est pourquoi, il faut procéder par étapes. Par exemple, en cas de dommages corporels : 

Etape 1 : si l’offre a été faite suite à une expertise, vous pouvez initier une contre-expertise à vos frais pour chiffrer les dommages réels que vous avez subis.

Etape 2 : soumettre votre courrier de refus de l’offre d’indemnisation avec une contre-proposition à l’assurance. L’assureur peut vous opposer un refus sur la contre-proposition. Lorsque ce refus fait suite à une contre-expertise, un autre expert pourrait être choisi par les deux premiers experts pour trancher.

Etape 3 : Victime d’un sinistre, vous êtes en litige avec votre assureur ? Découvrez les solutions pour se défendre en cas de différend avec une assurance. Si les parties ne se mettent pas d’accord sur la position de ce 3^e expert, vous pouvez saisir le médiateur de l’assurance ou solliciter la décision d’un expert judiciaire auprès de la juridiction compétente.

Concernant les dommages aux biens, il n’est souvent pas nécessaire de recourir à une expertise. L’assureur peut toutefois mandater un expert, par exemple, si le montant des dommages est élevé ou si l’origine du sinistre semble complexe.

Offre faite sans expertise

Vous pouvez vous rapprocher d’une entreprise de travaux pour obtenir un devis. À réception de ce devis, si le montant ne correspond pas à l’offre de l’assureur vous pouvez la contester par courrier RAR en joignant ce nouveau devis.

À noter que dans les contrats d’assurance dommages aux biens, l’indemnisation peut se faire en valeur de remplacement à neuf ou à vétusté déduite.

Le montant de l’indemnisation va dépendre du niveau garanti souscrit.

Offre par suite d’une expertise

L’expertise a pour but de déterminer la cause du sinistre, ses conséquences et les responsabilités. L’expert effectue un inventaire des biens qui sont endommagés et apprécie pour chaque bien le degré de vétusté.

L’assureur va vous faire une offre d’indemnisation sur ce fondement. Bien que l’expert désigné soit censé chiffrer les dommages réels, il réalise tout de même ce rapport dans les intérêts de l’assureur.

De ce fait, si vous n’êtes pas d’accord avec le chiffrage, il est conseillé de recourir à une contre-expertise. Pour conclure, il n’y a pas une procédure unique pour se défendre contre son assurance en cas de litige.

La procédure idéale va dépendre de plusieurs facteurs, notamment du contrat d’assurance, de la nature du sinistre, du motif du refus…

Il est en revanche dans tous les cas vivement conseillé de consulter un spécialiste de domaine de l’assurance afin d’être informé ou au besoin accompagner et ainsi mettre toutes les chances de votre côté.